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Questionnaire responsabilité des dirigeants

Ce questionnaire est un document confidentiel, sa signature n’engage pas la Société Proposante à souscrire un contrat d’assurance.

Le questionnaire doit être accompagné des derniers comptes consolidés parus ou, à défaut, des derniers comptes parus (bilan et compte de résultat) de la Société Proposante et de chaque Filiale, de leurs annexes et du rapport de gestion du dernier exercice.

Si oui, compléter le tableau ci-dessous :

8/ Liste des actionnaires ou associés possédant 15% ou plus des droits de vote de la Société Proposante :

10/ Liste complète des filiales, sous-filiales et participations françaises ou étrangères de la Société Proposante (avec le pourcentage des droits de vote détenu directement ou indirectement) :

QUESTIONS RELATIVES AUX RISQUES SITUES AUX Etats-Unis ET AU Canada

17/ Listes des filiales, sous-filiales ou participations de droit américain ou canadien de la Société Proposante :

Si oui :

IMPORTANT

Le signataire déclare que les renseignements communiqués par ce document sont exacts et qu’il n’a volontairement omis ou supprimé aucun fait.

Le signataire s’engage également à informer l’Assureur de toutes les modifications à ses déclarations qui pourraient survenir entre ce jour et la date d’effet de sa police d’assurance.


* Champs requis

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