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Questionnaire Responsabilité civile

I – RENSEIGNEMENTS GENERAUX

A – PROPOSANT

B – SITUATION DES ETABLISSEMENTS

C – ACTIVITES DE L'ENTREPRISE

1. Nature exacte et détaillée des différentes activités exercées par l'entreprise :

2. Description du matériel utilisé dans le cadre de l'activité :

LE PROPOSANT VEND DES PRODUITS
Si NON : Quels sont les composants sous-traités ?

Par quels sous-traitants ?

Si NON :

(*) Si les produits viennent d'ASIE merci de répondre aux annexes suivantes :

Dans l'affirmative :

d) Les produits

Après-vente : L'entreprise a-t-elle un service après-vente ou de maintenance ?

Travaux :
Distribution :

e) Destination des produits  Produits destinés à un usage professionnel dont :

Questions diverses

Si OUI, remplir une proposition RC environnementale (garantie des atteintes à l'environnement d'origine accidentelle ou non)
(Notamment toutes opérations de soudage, d'oxycoupage, ou toute intervention susceptible de provoquer une élévation de température )

II – ELEMENTS CHIFFRES

(personnel salarié ou non, y compris intérimaires)

C) CHIFFRE D'AFFAIRES TOTAL hors TVA pour les trois derniers exercices :

Si autres années ajouter la possibilité de compléter un deuxième ou un troisième exercice :

III – TERRITORIALITE

IV - ANTECEDENTS

Réclamations enregistrées par le Proposant au cours des trois dernières années (joindre la statistique compagnie si possible) :

Si autres années ajouter la possibilité de compléter une deuxième ou une troisième année de survenance

Par quelle compagnie le Proposant est-il (était-il) assuré ?

Très important


Le Proposant déclare sincères et, à sa connaissance, exacts, les renseignements ci-dessus, et certifie qu'ils ne comportent aucune restriction de nature à induire l'Assureur en erreur dans l'appréciation du risque proposé.

Le Proposant reconnaît avoir été informé :

- que toute réticence, fausse déclaration, omission ou inexactitude entraîne les sanctions prévues aux  Articles L 113.8 (nullité du contrat) et L 113.9 (réduction des indemnités ou résiliation du contrat) du Code.

- qu'il peut demander à l'Assureur communication et rectification de toute information le concernant, qui figurerait sur tout fichier à usage de la Société. Ce droit, prévu par la Loi du 6 janvier 1978, peut être exercé auprès du Département "Communication".



* Champs requis

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